بوتاکس چیست؟ چه کاربرد ها و عوارضی دارد ؟چگونه تزریق می شود؟

مقدمه ای بر بوتاکس و سم بوتولینوم

سم بوتولینوم (BTX) یک نوروتوکسین می باشد که در معالجه چروک های دینامیک و جوان سازی صورت استفاده می شود که در بین مردم به بوتاکس شناخته می شود. وقتی در مقادیر کم تزریق شود، به صورت موقتی باعث کاهش  قدرت و حرکت عضله هدف شده و به طبع آن چروک های ایجاد شده مربوط به عضله مورد نظر را  برای مدت ۴ تا ۶ هفته از بین می برد.از آنجایی که اولین استفاده این ترکیب در موارد زیبا سازی  صورت به ۱۶ سال پیش بر می گردد، سم بوتولینوم یک انقلاب در عرصه طب زیبایی به شمار  می رود. شهرت سم بوتولینوم به عنوان یک درمان زیبایی غیر تهاجمی روز به روز در دنیا در حال افزایش است.در این مقاله در سایت درمای ما به بوتاکس و کابرد ها و عوارض آن می پردازیم.

تاریخچه 

سم بوتولینوم به صورت طبیعی توسط باکتری Clostridium botulinum تولید و ترشح می شود. حدود ۱۰۰ سال پیش مشخص شد که دلیل مسمومیت غذایی شدیدی که منجر به فلج ماهیچه ای می شود (بوتولیسم)، این توکسین (سم) می باشد. اولین نوع آن یعنی سم بوتولینوم A از  ارتش آمریکا در سال ۱۹۴۶ بدست آمد. سه سال بعد یعنی در سال ۱۹۴۹، مکانیسم اثر آن شناخته شد. اکنون ۷ نوع مختلف سم بوتولینوم یعنی (A,B,C,D,E,F,G) تاحدی شناسایی شده و توسط  گونه های مختلف باکتری فوق تولید می گردد. 

در طی سه دهه اخیر، سم بوتولینوم برای درمان برخی اختلالات عصبی – ماهیچه ای استفاده  شده است. 

اولین مشاهده درباره موثر بودن سم بوتولینوم در درمان چروک توسط دکتر  Jean Corruthers که یک چشم پزشک اهل ونکوور کانادا بود گزارش شد. ایشان اعلام کرد که اکثریت بیمارانی که به دلیل بیماریهای چشمی با سم بوتولینوم درمان شده بودند با یک کاهش در  چروک های دینامیک صورت مواجه شدند. 

اولین گزارش درباره استفاده سم بوتولینوم در طب زیبایی به دلیل کاهش چروک ها در منطقه  برآمدگی پیشانی بین دو ابرو بوده است و در سال ۱۹۹۲ توسط Jean Corruthers و شوهرش که هر دو پزشک پوست بودند انجام شد. این امر منجر به انتشار مقالات متعددی در این زمینه گردید و تاثیر قابل توجه و ایمنی بالای ترکیب نهایتا منجر شد که در سال ۲۰۰۲ توسط FDA برای  معالجه چروک ها تایید شود.از آن زمان به بعد کاربرد این ترکیب در موارد متعدد طب زیبایی گسترش روزافزونی یافته است. نهایتا تزریق سم بوتولینوم شهرت عجیبی پیدا کرد و در سالهای اخیر، برای درمان میگرن و حتی بیماریهایی نظیر تعریق بسیار بالا نیز به کار می رود.

مکانیسم اثر سم بوتولینوم 

سم بوتولینوم باعث می شود در محل اتصالات عصبی ماهیچه ای، ترشح میانجی های عصبی از  جمله استیل کولین مهار شود. استیل کولین یک ماده میانجی می باشد که از پایانه های عصبی آزاد شده و باعث انقباض ماهیچه می گردد. مسدود کردن آزاد شدن استیل کولین باعث توقف حرکت ماهیچه می شود. آزاد شدن استیل کولین در اثر عملکرد پروتئین های غشایی موجود در پایانه های  عصبی انجام می شود. سم بوتولینوم با پیوند شدن به این پروتئینهای مشخص جلوی آزاد شدن استیل کولین را می گیرد. هر نوع خاص از سم بوتولینوم بر روی یک پروتئین غشائی مشخص تاثیر  می گذارد و در نتیجه تاثیر بالینی متفاوتی دارد. فقط انوع خاصی از سم بوتولینوم یعنی A و B و E و  F و G دارای تاثیر بر سیستم عصبی انسان هستند که از این میان فقط دوتای آنها یعنی سم  بوتولینوم A و سم بوتولینوم B به صورت دارو در بازار موجود می باشند. 

تاثیر بالینی سم بوتولینوم A ظاهرا پس از ۴۸ ساعت آغاز می شود و در عرض ۱ تا ۲ هفته به ماکزیمم خود می رسد و به مدت ۴ تا ۶ ماه نیز طول می کشد. تاثیر سم بوتولینوم با گذشت زمان کم می شود زیرا پایانه های عصبی جدیدی شروع به تشکیل و ظهور می کنند. این تشکیل پایانه های  جدید معمولاً ۴ هفته پس از شروع درمان آغاز می شود و باعث میشود پایانه های عصبی آسیب  دیده دوباره عملکرد خود را باز یابند. 

چروک های دینامیک 

چروک های دینامیک و خطوط بیان به دلیل انقباض متعدد ماهیچه های صورت در طول زمان پدیدار می شوند. این موارد میتواند توسط سم بوتولینوم درمان شود. 

در حالی که ماهیچه ها در تمام نقاط بدن به استخوان ها متصل هستند، ماهیچه های صورت به  پوست متصل میباشند. هر عضله صورت که منقبض می شود باعث جمع شدن پوست ناحیه  می گردد. این جمع شدن مکرر منجر به ایجاد چروک می شود که همیشه نسبت به ماهیچه زیرین  به صورت عمود است. در افراد جوان این خطوط فقط در هنگام حرکت صورت مشخص می شوند. بنابراین مثلا خطوط افقی روی پیشانی هنگامی که ابروها بالا می رود نمایان می گردند و  وقتی که ابروها مجددا به حالت اول بر می گردند و عضلات از حالت انقباض خارج می شوند این  خطوط نیز محو می شوند. با افزایش سن، این چروک های دینامیک تبدیل به چروک های ماندگار  شده و آرام آرام دائمی گشته و روز به روز عمیق تر می شود. 

انتخاب بیمار 

چروک های دینامیک بایستی از چروک های ریز صورت که در اثر پیری آفتاب و پیری افزایش  سن بروز می کنند، تمیز داده شوند. چروک های ریز به دلیل تخریب تدریجی فیبرهای کلاژن و  الاستین بروز می کنند و به طور مستقیم از فعالیت عضلات تاثیر نمی پذیرند و بنابراین با تزریق سم بوتولینوم انتظار بهبودی در مورد آنها نمی رود. بنابراین برای معالجه موفق، انتخاب بیمار مناسب نقش حیاتی دارد. مهم است بیمارانی را انتخاب کنیم که در آنها علائم بیان حالت صورت بر اثر  کشش ماهیچه های زیرین ایجاد می شود. بیمارانی با پیری آفتاب بسیار شدید و پیشرفته که  چروک های دائمی متعددی دارند کاندیداهای خوبی برای سم بوتولینوم نمی باشند. 

موارد کاربرد  بوتاکس

موارد کاربرد رایج سم بوتولینوم A در ناحیه فوقانی صورت، از بین بردن خطوط عمودی چروک بین دو ابرو، چروک های پیشانی و چروک های گوشه خارجی چشم ها می باشد.موارد کاربرد سم بوتولینوم در ناحیه میانی و تحتانی صورت کمتر بوده و شامل چروکهای لب، ناحیه چانه و رفع عدم تقارن ها در صورت می باشد. در طی دهه های اخیر، کاربردهای دیگری برای  سم بوتولینوم اضافه شده است و کاربرد این ترکیب برای جوان سازی صورت روز به روز در حال افزایش است. 

فراورده های سم بوتولینوم 

تاکنون سم بوتولینومA ، قویترین و اصلی ترین نوع بوتاکس در طب زیبایی بوده است. سم  بوتولینوم B دوره اثر کوتاه تری دارد و عوارض جانبی آن بیشتر است. چند فرآورده سم بوتولینوم A (Neuronox ،Xeomin®, Dysport, Botox®، ، ٫Vistabel®) و یک فراورده سم بوتولینوم B( ®٫NeuroBloc /Myobloc®) از لحاظ تجاری در دسترس هستند.  Botox و ®Dysport بیشترین سهم بازار بوتاکس را به خود اختصاص داده اند. تفاوت اصلی این دو فراورده در مقدار سرم  آلبومین و مقدار بوتاکس موجود در آنها می باشد. 500Botox میکروگرم سرم آلبومین و ۱۰۰  واحد بوتاکس در هر ویال دارد، در حالی که Dysport محتوی ۱۲۵ میکروگرم سرم آلبومین و  ۵۰۰ واحد بوتاکس در هر ویال است. ضریب تبدیل واحدهای بوتاکس در Botox به Dysport  تقریبا بین ۱:۳ و ۱:۴ می باشد. پس در مورد فراورده های بوتاکس مهم است که حتما نام تجاری  ذکر شود. 

چندین کمپانی در حال مطالعه و تهیه فراورده های جدید سم بوتولینوم هستند که تعدادی از  این فراورده ها مانند @ Puretox و Linurase در راه بوده و به زودی وارد بازار خواهند شد.  دیگر فراورده های سم بوتولینوم A مانند Neuronox و CBTX در آسیا به فروش می رسند. نیاز  است یک سری مطالعات کارآزمایی بالینی تصادفی بر روی فراورده های بوتاکس انجام شود تا از  لحاظ اثر بخشی در طب زیبایی فراورده های جدیدتر و قدیمی تر با هم مقایسه شوند. 

نگهداری و رقیق سازی 

Dysport و Botox بایستی در یخچال نگهداری شوند دیگر انواع فراورده های سم  بوتولینوم A مانند Xeomin می تواند در دمای اتاق نگهداری شود. 

تمامی فراورده های سم بوتولینوم A با نرمال سالین رقیق می شوند. درصد رقیق سازی بستگی به  فرد تزریق کننده و پزشک معالج دارد. در بیشتر مواقع ۲ میلی لیتر محلول رقیق سازی جهت ۱۰۰  واحد Botox و یا ۲٫۵ میلی لیتر جهت ۵۰۰ واحد Dysport استفاده می شود. به نظر می رسد که  هر چه فراورده غلیظ تر بوده و حجم تزریق کمتر باشد، اثرات موضعی موثرتری بر جای می گذارد، در حالی که حجم های بالاتر و غلظت های کمتر باعث نفوذ بهتر توکسین شده و بنابراین دفعات  تزریق را کم می کند، ولی می تواند ریسک عوارض جانبی را بالا ببرد. 

دستور العمل استفاده 

سم بوتولینوم ابتدا در مقادیر کم از طریق یک سوزن بسیار ظریف به درون ماهیچه یا فقط به زیر پوست تزریق می شود. معمولاً از بیمار تقاضا می شود تا خطوط بیان را بر روی چهره خود  ایجاد کند تا عضله ای که باعث کشش پوست شده کاملا مشخص و هویدا گردد. سپس زمانی که  بیمار ماهیچه مورد نظر را از حالت انقباض خارج می کند سم بوتولینوم A تزریق می گردد. 

چون سوزنهای ظریفی به کار برده می شود، معمولاً درد ناشی از تزریق ناچیز بوده و حتی  میتوان برای کاهش بیشتر درد از بی حس کننده موضعی استفاده کرد. 

اثرات بالینی سم بوتولینوم، ۴۸ ساعت پس از تزریق آغاز می شود در عرض یک تا دو هفته  به ماکزیمم اثر خود می رسد و به مدت ۴ تا ۶ ماه باقی است معالجه برای ایجاد اثرات مطلوب باید  مجددا تکرار شود. 

ملاحظات 

از آنجایی که آناتومی و فیزیولوژی ماهیچه در هر بیماری نسبت به بیمار دیگر متفاوت است، معالجه نیز باید برای شخص مورد نظر خاص و ویژه باشد. بیمار باید بداند که معالجه موقتی است و  نیاز است که ۳ تا ۶ ماه بعد مجددا تکرار شود. 

ترس از بی حرکت شدن عضلات صورت و ایجاد حالت یخ زدگی قبلا از تزریق بوتاکس وجود داشت. امروزه به دلیل تغییر در تکنیک تزریق و میزان بوتاکس مورد استفاده، اغلب ماهیچه ها فقط از حالت انقباض خارج شده و فلج نمی گردند. پس بنابراین اکثریت عملکرد عضلات صورت حفظ شده و صورت ظاهر طبیعی خود را نگه  می دارد. 

سم بوتولینوم A نه تنها باعث شل شدن عضله هدف می شود، بلکه موجب می گردد که عضله  مخالف عضله هدف عمل خود را انجام دهد. مثلا، درمان شل شدگی بر روی عضله ای که باعث بسته شدن پلک ها می شود اجازه می دهد عضلات پیشانی که مخالف آن عمل می کنند به کار افتاده  و در نتیجه ابروها باید کشیده شوند. 

چه موقع نباید از بوتاکس استفاده کرد؟ 

سم بوتولینوم A نباید در حضور بیماریهای عصبی-ماهیچه ای مانند میاستنی گراویس و … استفاده شود، زیرا می تواند باعث تشدید آنها گردد. مصرف سم بوتولینوم در دوران بارداری و شیردهی نیز ممنوع است. 

بوتاکس(سم بوتولینوم) برای تصحیحات بخش فوقانی صورت 

کاربرد زیبایی سم بوتولینوم با به کارگیری این ترکیب در درمان و معالجه خطوط چروک پیشانی بین دو ابرو و دیگر مناطق فوقانی صورت آغاز گردید. اثر سم بوتولینوم بر روی خطوط  عمودی پیشانی بین دو ابرو، خطوط افقی پیشانی و چروک های خارج چشم می تواند باعث شود  علائم پیری و چروک های ناشی از بیان صورت به میزان قابل توجهی کاهش یابد. جزئیات بیشتر  در خصوص کاربردهای بوتاکس برای بخشهای میانی و تحتانی صورت از حوصله بحث این مقاله  خارج است. 

خطوط پیشانی بین دو ابرو 

انقباض عضلات پیشانی دو ابرو که عصبانیت و خشم را نشان می دهد، یک نوع بیان شدید  صورت در این حالات می باشد. بنابراین اولین مورد درمانی برای بوتاکس رفع چروک های این  ناحیه است. 

این خطوط در اثر انقباض سه عضله به وجود می آید که اولی خطوط عمودی را ایجاد می کند، دومین عضله ایجاد خطوط افقی می کند و سومین عضله وسط ابروها را پایین می کشد. 

در این منطقه به طور کلی بین ۳ تا ۵ نقطه جهت تزریق وجود دارد. یک نقطه برای عضله ایجاد کننده خطوط عمودی، یکی برای مسبب خطوط افقی و دیگری برای عضله پایین بین دو ابرو می باشد. معمولاً در دو نقطه اضافی اطراف این عضلات نیز تزریق انجام می شود. اغلب مواقع حتی یک تزریق کوچک در ناحیه میانی بین دو ابرو نیز مفید واقع می گردد. 

اغلب دوز ۲۰Botox تا ۴۰ واحد و دوز ۱۵Dysport تا ۵۰ واحد برای معالجه این ناحیه است. 

چروک های ستاره ای خارج چشم 

چروک های ستاره ای خارج چشم یک الگوی دایره وار دارند و زمانی که چشم ها منقبض شده و  پلک ها به هم فشرده می شوند نمایان می گردند. قبل از تزریق در این ناحیه از بیماران تقاضا می شود که تا حد ممکن لبخند بزنند، این امر باعث می شود مرکز چروک ها مشخص شده و اولین تزریق در  محل پس از خارج کردن عضلات ناحیه از حالت انقباض انجام می شود. دو نقطه دیگر تزریق هر کدام تقریبا یک سانتی متر بالا و پایین نقطه مرکزی صورت می گیرد. 

تزریقات نباید زمانی که بیمار هنوز در حالت لبخند است انجام شود. دوز Botox برای این  ناحیه اغلب ۶ تا ۱۵ واحد و ۱۰Dysport تا ۳۰ واحد می باشد. 

خطوط افقی پیشانی در اثر عضله ای ایجاد می شود که با انقباض خود همچنین باعث بالا رفتن ابروها و پلک های بالایی شده و باعث می شود چشم ها بازتر و بزرگتر به نظر بیایند. معالجه و درمان در این ناحیه باید با احتیاط صورت پذیرد، زیرا درمان زیاد از حد ممکن است باعث شود پیشانی و پلک ها پایین بیفتند و یک نمای چشمان پف کرده داشته باشیم. 

همچنین بایستی به این نکته دقت شود که پیشانی خانم ها قوس دارد و نمای طرفی پیشانی در  آنها از میانی حتی مهم تر است. در حالی که در یک مرد پیشانی تقریبا افقی است. بنابراین در خانم ها حداقل مقداری از عملکرد عضله فرونتالیس باید حفظ شود. 

برای این ناحیه حدود ۴ تا ۲۰ نقطه تزریق وجود دارد که دوز Botox برای این ناحیه حدود  ۱۰ تا ۱۶ واحد و دوز Dysport ۲۰ تا ۴۰ واحد می باشد. 

عوارض جانبی  بوتاکس

ایمنی سم بوتولینوم A در مقادیری که برای مصارف زیبایی به کار می رود بسیار بالاست. عوارض ناخواسته این ترکیب معمولاً نادر بوده و اگر اتفاق بیفتد گذرا و خفیف است. عوارض جانبی اصلی این ترکیب مربوط به تکنیک های نادرست تزریق می باشد که باعث نشت و نفوذ  بوتاکس به دورن عضلات جنب عضله هدف می شود. 

پایین افتادگی ابروها 

مهمترین عارضه ای که در اثر معالجه با بوتاکس در ناحیه پیشانی بین ابروها ممکن است اتفاق  بیفتد، پایین افتادگی ابروها می باشد که به آن اصطلاحا Ptosis brow می گویند. 

۲٫۵ تا ۴ سانت پایینی عضله پیشانی (frontalis) مسئول بالا بردن ابروها می باشد که فلج آن  توسط بوتاکس می تواند باعث شود موقعیت ابروها پایین بیفتد. معمولاً افرادی که مساحت پیشانی کمی دارند و افراد پیرتر که پوست پلک اضافی دارند، بیشتر در خطر عارضه جانبی پایین افتادگی ابروها قرار می گیرند. برای پیشگیری از این عارضه توصیه می شود که تزریق به درون چروک های  پیشانی تا حد امکان یک سانتی متر یا حتی بالاتر نسبت به قوس پیشانی انجام شود و تزریقات در این ناحیه در مقادیر و دوزهای کم انجام پذیرد. راه دیگر، تزریق همزمان به درون عضله مخالف عضلات پایین انداختن پیشانی مخصوصا در بیماران بالای ۵۰ سال می باشد. 

پایین افتادگی یک پلک 

پایین افتادگی یک پلک نیز یکی دیگر از عوارض جانبی بوتاکس می باشد و وقتی اتفاق  می افتد که سم به درون عضله Levator palpebrae نفوذ می کند. این اثر جانبی موقتی با تکنیک صحیح تزریق قابل پیشگیری می باشد. 

علامت شیطان(Mephisto sign)

در بعضی بیماران محدود کردن درمان پیشانی با بوتاکس به نواحی مرکزی باعث می شود مرکز پیشانی پایین بیفتد، در حالی که طرفین پیشانی بالا باقی مانده اند که این امر باعث ایجاد یک نمای شیطانی در صورت فرد می شود. 

با تزریق یک تا دو واحد Botox و یا ۲ تا ۶ واحد Dysport به نقطه ای که بیشترین انقباض  را دارد هنگامی که مریض پیشانی اش را بالا می برد می توان از این امر اجتناب کرد. 

خون مردگی (Bruising)

یکی از عوارض جانبی شایع در منطقه اطراف چشم ها، ایجاد خون مردگی می باشد. این منطقه  یک ناحیه غنی از مویرگ های خونی دارد. تزریقاتی که بسیار سطحی در این ناحیه انجام می شوند مخصوصا اگر دقت زیادی در مورد آنها به کار گرفته نشود، می تواند باعث آسیب به مویرگ های خونی سطحی ناحیه شده و به صورت خون مردگی خود را نشان دهد. 

تشکیل آنتی بادی ها 

تشکیل آنتی بادی ها بر علیه توکسین باعث می شود کارایی درمان کاهش یابد. از آنجایی که در  موارد کاربردهای زیبایی سم بوتولینوم، مقادیر و دوزهای کمی از ترکیب استفاده می شود، این عارضه تقریبا قابل چشم پوشی است. 

خلاصه 

از زمان معرفی سم بوتولینوم A به دنیای طب زیبایی کاربردهای این ترکیب در موارد مختلف  و متنوع افزایش قابل توجهی یافته است در طی سالها مشخص شده که سم بوتولینوم A یکی از  سالم ترین و مهیج ترین ترکیبات در طب زیبایی میباشد. اکنون مکانیسم اثر این ترکیب پیش از  پیش شناخته شده است. تکنیکهای مربوط به دوز مورد نیاز و نوع تزریقات از شخصی به شخص  دیگر متفاوت خواهد بود و در نظر گرفتن تفاوتهای شخصی در این میان باعث کاهش عوارض  ناخواسته می شود. سم بوتولینوم A اکنون برای درمان مناطق جدیدتر به کار می رود و روز به روز  کاربردهای تازه تری برای این ترکیب کشف و معرفی می گردد.